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Heim- und Langzeitbeatmung entlastet Atemmuskulatur
Im Jahr 1929 erfand der US-amerikanische Ingenieur Philip Drinker einen Apparat, mit dem ein Mensch erstmals auch außerhalb des Krankenhauses beatmet werden konnte. Er nannte das metallene Ungetüm „Eiserne Lunge". Sie besteht aus einer Metallkammer, die den Körper des Kranken bis zum Hals einschließt. Rhythmisch abwechselnder Über- und Unterdruck pressen die Lunge zusammen bzw. dehnen sie auseinander. Die Handhabung war kompliziert. Das Gerät brauchte so viel Platz, wie ein Möbelstück und arbeitete nicht gerade geräuscharm. Doch es sicherte vielen Patienten das Überleben. Vor allem Menschen, deren Atemmuskulatur durch eine Polio-Infektion angegriffen war, konnten damals dank der „Eisernen Lunge" gerettet werden.
Wann und warum? Auch heute noch verstehen wir unter dem Begriff Heimbeatmung die Durchführung einer maschinellen Beatmung unter häuslichen Bedingungen, also außerhalb der Intensivstation eines Krankenhauses. Diese Therapie kann notwendig werden, wenn die Atmungsmuskulatur geschwächt ist, beispielsweise als Folge von Muskel- und Nervenerkrankungen, wie Muskeldystrophie, Kinderlähmung oder multipler Sklerose. Auch chronische Überbelastung in Folge von Erkrankungen des Brustkorbs verursachen eine Schwäche der Atmungsmuskulatur. Dazu gehören beispielsweise Kyphoskoliose, Pleuraschwarten nach Pleuratuberkulose oder Thorakoplastik (früher bei Lungentuberkulose durchgeführte Operation zur Stillegung einzelner Lungenabschnitte). Eine Überlastung tritt auch bei Patienten mit weit fortgeschrittenem Lungenemphysem und bei Erkrankungen des Lungengerüstes (interstitielle Lungenerkrankungen, Lungenfibrose) auf. Seltener verursachen ein zentrales Schlafapnoesyndrom, ein Schlaganfall im Hirnstammbereich, Virusinfekte oder eine Minderatmung durch extremes Übergewicht das nächtliche Ausbleiben des Atmungsantriebes.
Ist nun die Atmungsmuskulatur durch die genannten Krankheiten überlastet und/oder geschwächt, vermindert sich die Lungenbelüftung, im Fachbegriff alveoläre Hypoventilation genannt. Bei der Minderbelüftung der Lunge wird verbrauchte Luft nicht ausreichend ausgetauscht, der Sauerstoffgehalt der Luft in den Lungenalveolen sinkt und der Kohlendioxydspiegel steigt. Mediziner bezeichnen einen Kohlendioxydspiegel (paCO2) über 45 mmHg als Hyperkapnie. Sie gilt als eindeutiges Zeichen für die Überlastung der Atemmuskulatur. Da nachts der Atemantrieb geringerer ist, treten zuerst Symptome einer nächtlichen Hyperkapnie auf: unruhiger Schlaf, mangelnde Schlaferholung, nächtliches Schwitzen und Alpträume, morgendliche Kopfschmerzen. Bei einer Schwäche der Atmungsmuskulatur fällt aber auch das Abhusten bei einer Bronchitis schwer.
Eine Heimbeatmung ist also dann notwendig, wenn eine Hyperkapnie (paCO2 > 45 mmHg) vorliegt, die Kraft der Atemmuskulatur vermindert ist ( pimax, die Normwerte sind aber abhängig vom eingesetzen Messgerät), nachts eine Sauerstoffuntersättigung auftritt und/oder eine Hyperkapnie nachweisbar ist und die o.g. Beschwerden bestehen.
Wie und womit? Durchgeführt wird die Heimbeatmung bevorzugt als nächtliche Positivdruckbeatmung über handangepasste Nasenmasken. Die Negativdruckbeatmung (eiserne Lunge, Kuirass) ist umständlicher und weniger effektiv. Zudem können unter Negativdruckbeatmung obstruktive Apnoen auftreten und die Therapie unwirksam werden lassen. Deshalb verordnen Pneumologen bevorzugt die Positivdruckbeatmung. Dabei atmet der Patient über eine Nasenmaske. Sie wird anfangs häufig als störend empfunden, doch wenn ein geeignetes Modell gefunden und richtig angepasst wird, gewöhnen sich die meisten Patienten rasch daran und spüren kaum noch eine Beeinträchtigung. Sprechen und Abhusten lassen sich mit Maske üben. Viele moderne Heimbeatmungsgeräte sind einfach handhabbar. Da meistens eine Beatmung des Patienten über Nacht ausreicht, stört die Therapie nicht den Tagesablauf. Nur bei einer ausgeprägten Schwäche der Atmungsmuskulatur braucht der Kranke auch Beatmung am Tage, meist für einige Stunden.
Die Beatmungsgeräte (Respiratoren) arbeiten mit Netzspannung und Raumluft. In der Regel muss die Einatemluft nicht mit Sauerstoff angereichert werden, da keine Gasaustauschstörung, sondern lediglich eine Minderbelüftung der Lunge vorliegt. Geht bei einen Patienten über den Mund viel Luft verloren kann eine Mund-Nasen-Maske Abhilfe schaffen. Da die Atmungsmuskulatur während der Beatmungsphase vollständig entlastet werdet soll, ist eine kontrollierte Beatmung zu bevorzugen. Im Fall einer assistierten Beatmung führt die notwendige Triggerung (das Auslösen der Atemzüge) zu einer erheblichen Belastung der Atmungsmuskulatur.
Ist eine Beatmung mehr als ca. 20 Stunde am Tag notwendig oder bestehen Schluckstörungen und damit die Gefahr, während der Beatmung Speichel oder Mageninhalt einzuatmen, erweist sich eine Beatmung über einen Luftröhrenschnitt (Tracheostoma) als günstiger. Bei mangelnder Kooperation des Patienten kann die Heimbeatmung allerdings nicht durchgeführt werden.
Chancen und Erfolge: Die Heimbeatmung entlastet die Atmungsmuskulatur des Kranken, sie kann sich erholen und ist tagsüber leistungsfähiger. Die Lungenbelüftung wird erleichtert, der Sauerstoff- und Kohlendioxydgehalt des Blutes gebessert (manchmal auch normalisiert), die körperliche und geistige Leistungsfähigkeit sowie die Lebensqualität nehmen zu. Im Langzeitverlauf zeigt sich der beste Erfolg der Heimbeatmungstherapie bei Patienten mit Kyphoskoliose. Die Grundkrankheit führt zu einer vermehrten Belastung der Atmungsmuskulatur, die Minderbelüftung der Lunge letztendlich zum Rechtsherzversagen (Cor pulmonale). Durch die Beatmung wird diese Kette unterbrochen. Die 10-Jahres-Überlebensrate liegt bei 70-90 Prozent. Auch bei Patienten mit Brustkorbveränderungen als Folge einer alten Tuberkulose (Pleuraschwarten, Thorakoplastik) bessern sich die Beschwerden gut unter der Therapie. Die aber meist begleitende Erkrankung der Atemwege (chronisch obstruktive Bronchitis, Bronchiektasen) wird durch die Beatmung nicht beeinflusst, so dass innerhalb von 10 Jahren trotz Behandlung fast 60 Prozent der Patienten sterben, aber überwiegend nicht aufgrund einer Atmungsmuskelinsuffizienz. Ähnlich sind die Ergebnisse bei Patienten mit neuromuskulären Grunderkrankungen. Die Beatmung ist nur ein Teil der Gesamttherapie, die Prognose wird durch die zugrunde liegende Erkrankung bestimmt. Gegenstand intensiver Untersuchungen sind die Langzeitergebnisse der Heimbeatmungstherapie bei Patienten mit chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen und Lungenemphysem.
Wenn die zur Beatmung führende Erkrankung heilt bzw. sich deutlich bessert, kann unter Umständen ein Auslassversuch durchgeführt werden. Wir sehen dies zum Beispiel nach Operationen mit Verletzungen des Zwerchfellnerven (N. phrenicus) und nachfolgender Lungenentzündung. Nach mehrwöchiger (-monatiger) nächtlicher Beatmung hat sich der Nerv teilregeneriert, so dass die Beatmung beendet werden kann. In der Auslassphase sind engmaschige Kontrollen der nächtlichen Atmung (Messung der nächtlichen Sauerstoffsättigung und des Kohlendioxydspiegels) notwendig, da sich Störungen zuerst nachts zeigen. Auch wenn wieder Beschwerden auftreten, sollten Untersuchungen erfolgen.
Probleme und Nebenwirkungen sind überwiegend durch die Beatmungsmaske (Druckstellen, Bindehautentzündungen durch in die Augen ziehende Luft bei schlechtem Maskensitz) oder Mundleckagen (Austrocknung der Nasen- bzw. Mundschleimhaut) bedingt. Daneben berichten etwa ein Sechstel der Patienten über eine störende, aber ungefährliche Insufflation von Luft in den Magen. Infekte der Atemwege treten bei regelmäßiger Reinigung (nicht Desinfektion oder Sterilisation) der Utensilien nicht häufiger als bei Patienten ohne Beatmungstherapie auf. Für eine erfolgreiche Therapie muss jede Nacht beatmet werden. Treten Probleme oder Nebenwirkungen auf, sollte der Patient sich so schnell wie möglich an das Heimbeatmungszentrum, welches ihn betreut, wenden. Viele Nebenwirkungen lassen sich gut bessern, wenn auch nicht immer im ersten Ansatz. Patient und Therapeut müssen gut zusammenarbeiten. Regelmäßige Kontrolluntersuchungen verleihen nicht nur Sicherheit, sondern der Kranke und die behandelnden Ärzte prüfen dabei, ob die Therapie die Beschwerden gebessert hat.
Dr. Holger Hein
Zentrum für Pneumologie und Thoraxchirurgie
Krankenhaus Großhansdorf
Der Verein "Arbeitsgemeinschaft für Respiratorentwöhnung und Heimbeatmung e.V." widmet sich der Forschung, Schulung und Beratung zur Heimbeatmung. Er ist erreichbar über: Dr. Laier-Groeneveld, Klinikum Erfurt, Abt. Pneumologie, 99089 Erfurt, Nordhäuser Straße, Tel. 03 61 / 781 25 80, Fax 03 61 / 781 25 82
